ejemplo de cuestionario: VISITA DOMICILIARIA

Uno de los temas que más interés os ha causado es la Visita Domiciliaria; casi todas las preguntas que me realizáis van encaminadas a como sobrellevarla.

Los pasos os los he comentado en otro post que re publicaré para que tengáis más a mano, pero ahora os adjunto un modelo base de cuestionario que llevamos los trabajadores sociales a una visita domiciliaria.

Si bien, antes quiero aclarar, que es un MODELO BÁSICO y que cada visita o según el motivo de la misma ha de tener un modelo adaptado para ello.

Espero que os sirva!

VISITA DOMICILIARIA

PROGRAMA: _____________________________

ADMINISTRACIÓN / EMPRESA / ASOCIACIÓN: ___________________________

Fecha visita domiciliaria: Día___Mes___ Año____                                 

Visita Nº ______    *

         *(aquí poner el número de visita que corresponda a ese domicilio:primera, quinta o de seguimiento)

Visita: Atendida ___ Solicitante ausente __  No abrieron   __

No habitan la vivienda___ La dirección no corresponde __ Visita rechazada__

En caso de que el solicitante no atienda la visita anotar:

   Quien atiende la visita: _________________________       Parentesco ______________

Motivo de la visita: _______________________________________________

Nombres y Apellidos del Solicitante: ________________________________________

Dirección de la vivienda donde habita  _____________________________________________

Barrio/Localidad________________________________  Teléfono/Móvil___________________

Estado civil:___________
Fecha de nacimiento: _____________________

Nivel educativo: ________________________________ Situación laboral: __________________

Familiar 1:   ¿Convive en el mismo domicilio que el solicitante? ________

Nombre y Apellidos: _____________________________ Relación con el Solicitante: __________

Estado civil: _________________________
Fecha de nacimiento: __________________

Nivel educativo: _____________________________  Situación laboral: ____________________

Familiar 2:   ¿Convive en el mismo domicilio que el solicitante? ________

Nombre y Apellidos: _____________________________ Relación con el Solicitante: __________

Estado civil: _________________________ 
Fecha de nacimiento: __________________

Nivel educativo: _____________________________  Situación laboral: ____________________

Familiar 3:   ¿Convive en el mismo domicilio que el solicitante? ________

Nombre y Apellidos: _____________________________ Relación con el Solicitante: __________

Estado civil: _________________________ 
Fecha de nacimiento: __________________

Nivel educativo: _____________________________  Situación laboral: ____________________

Familiar 4:   ¿Convive en el mismo domicilio que el solicitante? ________

Nombre y Apellidos: _____________________________ Relación con el Solicitante: __________

Estado civil: _________________________ 
Fecha de nacimiento: __________________

Nivel educativo: _____________________________  Situación laboral: ____________________

Familiar 5:   ¿Convive en el mismo domicilio que el solicitante? ________

Nombre y Apellidos: _____________________________ Relación con el Solicitante: __________

Estado civil: _________________________ 
Fecha de nacimiento: __________________

Nivel educativo: _____________________________  Situación laboral: ____________________

Genograma: 

 

ASPECTOS DE FAMILIA Y VIVIENDA ACTUAL

    Clasificación del grupo familiar postulante:

A. Nuclear (Esposos solos o con hijos)      _____

B. Monoparental (un solo padre con hijos)  _____

  C. Extensa (familia nuclear o monoparental que viven con abuelos, tíos, sobrinos, nietos u otros) __

D.  Ampliada (grupos de hermanos, primos u otras uniones diferentes) _____

Especifique en caso de ser necesario _________________________________________________

___________________________________________________

Tipo de vivienda donde habita el solicitante y su grupo familiar:

A. Casa __  B. Apartamento _____ C. Piso ___ D.  Garaje  __  E. Terraza   ____ F.  Otro ____  Cuál ____________________           

El lugar donde viven es:

A.  Alquilado ____  B. Conviven con otra familia y comparten alquiler  ____  C. Prestada _____

D.  Conviven con otra familia y no pagan alquiler _____   
E. Propia ____      F.Hipotecada____ 

G.  Otro ____  Cuál _________________________________  

La vivienda actual está ubicada en:

A. Unidad cerrada ___  B. Unidad abierta  __ C. Barrio ___

    ¿La familia solicitante está en estado de hacinamiento? Explique lo siguiente:

A. ¿Cuantos núcleos familiares conviven en la vivienda? __________

B. ¿Cuántas personas viven en total en la vivienda?    __________

C: ¿El tamaño de la vivienda es insuficiente respecto al número de personas que la habitan?  _____

       Las condiciones físicas de la vivienda donde habitan son:

A. Excelentes __   B.  Buenas __    C. Regulares  ___     D. Malas  _____

Explique si es necesario    ______________________________________________

___________________________________________________                                                                                                  

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS

   ¿El solicitante o algún miembro del grupo familiar ha tenido vivienda o patrimonio en el pasado? SI___ NO__ 

   En caso positivo mencione:

      Quien________________________________________ Parentesco__________________________

      Tipo de inmueble_______________________ 
    Hace cuánto tiempo lo tuvo _____________________

      Donde ______________ Motivo venta/pérdida____________________________________    

                                                   
 ¿El grupo familiar deja de satisfacer algunas necesidades básicas como alimentación, vestido, salud, entre otros, para poder cubrir el pago de la vivienda donde habita?      

Si  __ NO ___

 ¿Algún miembro del grupo familiar tiene una actividad laboral o una fuente de ingresos diferente a la relacionada en el formulario?  SI__  NO__ Explique:

Persona que la realiza_____________________________

Tipo de Actividad: ________________________

Valor de los ingresos mensuales en euros_____________________________________________

¿Teniendo en cuenta lo anterior, la situación económica del hogar es?                                

      Muy buena  _____ Buena ____  Regular _____   Deficiente   ____   

ANOTACIONES DEL ENCUESTADOR

1. ¿Ha quedado pendiente algún documento por entregar?: SI ___  NO ____

Cuál __________________________________________________________________________

Compromiso de entrega_____________________________

2. ¿Es necesario corregir o ampliar alguna información recogida previa a esta visita? SI ___  NO ____ 

Cuál ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

3. ¿En la visita se logró constatar la veracidad de la información registrada? SI__  NO__  Medianamente__ 

Anote los datos sobre los que quedaron dudas: ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________

DICTAMEN SOCIAL: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Firma del Trabajador Social